Bİomek Çevre Teknolojİlerİ Ltd.Ştİ.

Lejyoner hastalığı Legionella pneumophila ve daha az sıklıkla diğer Legionella türü bakterilerin yol açtığı bir hastalıktır. Hastalığın seyri, ılımlı alt solunum yolu enfeksiyonundan tüm sistemlerin etkilendiği ağır klinik tablo ve ölüme kadar değişebilir. Hastalığın prognozu, konağın savunma mekanizmalarının durumuna bağlıdır. Altta yatan hastalığa veya bağışıklık sisteminin durumuna göre fatalite hızı değişmekle birlikte toplum-kaynaklı vakaların %10-20’sinde, hastane-kaynaklı vakaların ise %10-40’ında ölüm gözlenebilmektedir.

Hastalık etkeni Legionella spp. doğal sulardan bina su tesisatlarına geçip yerleşebilir ve çoğalabilir. Bakterinin su sisteminden duyarlı bireye ulaşması sonucunda hastalık gelişir. Hastalık tek vaka ya da salgınlar şeklinde ortaya çıkabilir. Kişiden kişiye bulaş gözlenmemekle birlikte çevresel bir kaynaktan yayılarak salgın oluşturma potansiyeli nedeniyle halk sağlığı önemine sahiptir. Lejyoner hastalığı ülkemizde bildirimi zorunlu hastalıklar arasında yer almakta olup hastalığın kontrolü amacıyla özel bir program yürütülmektedir.

Bugüne kadar 40’ın üzerinde Legionella türü tanımlanmış, bazı türlere ait serogruplar ile birlikte Legionellaceae ailesi 60’dan fazla üyeye ulaşmıştır. Bunların sadece bir kısmı insanda hastalık ile ilişkilidir. En sık etken L. pneumophila olup diğer Legionella türlerinin çoğunda görülmeyen çeşitli invazyon ve virülans faktörlerine sahiptir. L. pneumophila serogrup 1 (Sg 1) vakaların %75-80’inden, Sg 2 ve Sg 6 %10’undan sorumlu bulunmuştur. Bunları Legionella micdadei, Legionella bozemanii, Legionella dumoffii ve diğer türler takip eder.

Legionella’lar üreme şartlarına göre kokobasilden filamentöz formlara değişebilen sporsuz, kapsülsüz, hareketli, biraz düzensiz gram negatif çomak bakterilerdir. Diğer gram negatiflerden farklı ve daha karmaşık bir hücre duvar yapısına sahip oldukları için güç boyanırlar. Bazı türlerin de (L. micdadei) aside dirençli boyanma özelliğine sahip olduğu gözlenmiştir. Legionellalar güç ürerler ve üremek için özel ortamlara gereksinim duyarlar. Temel besiyeri Buffered-Charcoal-Yeast Extract (BCYE) agar olup demir tuzları, L-sistein ve a-ketoglutarat gibi gelişme faktörleri, pH’ı düzenleyen bir tampon ve toksik radikallerin nötralizasyonu için aktif karbon içerir. Optimal üreme sıcaklığı 35°C’dir; ancak 25-42°C gibi geniş bir sıcaklık aralığında üreyebilirler.

Legionella bakterisini diğer çoğu bakteriden farklı kılan bir özelliği de türler arası ayrım için biyokimyasal yöntemlerin fazla yarar sağlamamasıdır. Bu nedenle laboratuvarda bir Legionella izolatının türü veya alt tipi, bakteri hücre duvarının antijenik çeşitliliği temelinde ve antiserumlarla tiplendirme teknikleri ile belirlenir. Uzun dalga boylu UV ışık altında floresan yayma özelliği, bazı türlerin kolonilerinin karışık kültürlerden ayırt edilmesini sağlayan bir özellik olsa da, tür düzeyinde tanımlama için yine antijenik tiplendirme yapılması gerekir.

Legionella pneumophila ve diğer Legionella cinsi bakteriler insanda genel olarak “lejyonelloz” terimi ile de adlandırılan başlıca üç tür hastalığa neden olur. Bunlar; soğuk algınlığı benzeri hastalık gibi seyreden Pontiac ateşi, pnömoni ile seyreden Lejyoner hastalığı ve solunum sisteminden diğer organ/sistemlere yayılımın gözlendiği Ekstrapulmoner sendromlar’dır.

Pontiac ateşi’nde inkübasyon süresi 24-48 saat arasında olup vakalarda pnömoni gözlenmez. En belirgin özelliği yüksek ateştir; halsizlik, kas-eklem ağrıları, baş ağrısı ve bazen boğaz ağrısı gibi genel enfeksiyon bulguları görülür. Akciğer grafileri normal olarak değerlendirilir ve genellikle vakalar bir hafta içerisinde tedavisiz düzelir. Yapılan çeşitli çalışmalarda Pontiac ateşi vakalarının, serumda artan antikor titrelerinin gösterilmesi ve/veya üriner antijen testinin pozitif bulunması ile saptanabildiği ortaya konmuştur.

Lejyoner hastalığı’nın inkübasyon dönemi 2-10 gündür. Ilımlı bir alt solunum yolu enfeksiyonundan komaya kadar değişik ağırlıkta klinik görünümlerle ortaya çıkabilir. Hastalık yüksek ateş (>38.5°C), baş ağrısı ve diğer genel enfeksiyon bulguları ile başlar, akciğer tutulumu ile pnömoni gelişir. Kuru öksürük ve zorlu solunuma göğüs ağrısı eşlik edebilir. Öksürük hemen her zaman non-prodüktiftir; hastaların çoğu balgam çıkaramaz. Fizik muayenede hasta toksik bir görünümde olabilir.

Yüksek ateşe (>39.4°C) bradikardi (nabız >100/dk) eşlik edebilir ki bu (relatif bradikardi), pnömonili bir hastada, Lejyoner hastalığının akla getirilmesinde anahtar bulgulardan biri olarak kabul edilir. Pnömoni hızla her iki akciğere yayılabilir ve diğer organların da tutulduğu sistemik bir enfeksiyona ilerleyebilir. Olgular genellikle semptomların başlamasından sonraki 2-6 gün içinde hastaneye başvururlar. Klinik tablo hastanın yatırılmasını ve solunum desteği verilmesini gerektirecek ölçüde ciddi olabilir. Olguların %50’sinde mental değişiklikler veya nörolojik bulgular, 1/3’ünde ishal, bulantı, kusma, karın ağrısı gibi gastrointestinal sistem şikayetleri görülebilir. Lejyoner hastalığında temel patolojik olaylar akciğerlerde ortaya çıkar ve hastalığın seyrini savunma mekanizmalarının durumu belirler. Mortalite hızı altta yatan hastalığa ve bağışıklık sisteminin durumuna göre değişir. Toplum-kaynaklı vakalarda mortalite hızı %10-20 arasında görülmekte iken, hastane-kaynaklı vakalarda %40’a çıkabilmektedir. Lejyoner hastalığı diğer pnömonilerden klinik ve radyolojik olarak ayırt edilemediğinden dolayı vakalara sıklıkla ampirik tedavi verilmektedir. Bu durumun, hastalık akla gelinceye ve tanı konuluncaya kadar zaman kaybedilmesine neden olduğu, dolayısıyla ölüm oranını etkilediği tahmin edilmektedir. Kesin tanı mikrobiyolojik inceleme ile konur. Extrapulmoner sendrom’lu vakalarda klinik tablo genellikle dramatik seyreder. Radyografik olarak pnömoni tanısının yanında nörolojik, kardiyak ve gastrointestinal semptomlar ön planda gözlenir. Yapılan çeşitli çalışmalarda patojen bakterinin özellikle immun baskılanmış kişilerde sistemik olarak yayıldığı gösterilmiştir. En sık etkilenen organ olan kalpte myokardit, perikardit ve endokardite yol açtığı; diğer doku ve organlarda sinüzit, sellülit, pankreatit, peritonit, pyelonefrit ensefalomyelit ve meningoensefalite neden olduğu gösterilmiştir

Lejyoner hastalığı “fırsatçı” bir enfeksiyon olarak da değerlendirilir; çünkü belirgin bir şekilde altta yatan bir hastalığı olan veya immün sistemi zayıf bireyler hasta olmaktadır. Normal bağışıklık sistemine sahip sağlıklı bireyler etkene maruz kalsalar bile çoğu kez enfeksiyon gelişmemektedir. Hastalığın gelişebilmesi için birey bazı risk faktörlerini taşıyor olmalıdır. Risk faktörleri:

İleri yaş (>50 yaş)

Erkek olma

Kronik akciğer hastalığı olması

Sigara içiciliği

Alkol bağımlılığı

İmmün sistemini baskılayan herhangi bir hastalığı olması veya immunsupresyona neden olacak ilaç kullanılması (organ transplantasyonu, kortikosteroid ve benzeri ilaçların kullanımı, maligniteler, diabetes mellitus vb)

Ayrıca hastane, otel vb. konaklama birimlerinin büyüklüğü, su sisteminin yaşı ve sistemde daha önce de Legionella üremesi önemli risk faktörlerinden sayılır. Hastanede yatmakta olan bireyler arasında Legionella pnömonisinin gelişmesinde en ciddi risk faktörü cerrahi uygulamalardır. Cerrahi vakalarındaki riskin kaynağını genel anestezi veya diğer endotrakeal entübasyonların oluşturduğu kabul edilmektedir.

Legionella bakterileri doğal sularda bulunan mikroorganizmalardandır. Dünyanın hemen her yerinde göl, nehir, bataklık, kaplıcalar gibi su kaynaklarından; toprak örneklerinden; kuyu suları, gübre, kanalizasyon içeriği ve okyanus kıyılarından izole edilmiştir. Legionella’lar insan yapımı su sistemlerinde de yaygın bir şekilde gösterilmişlerdir.

Mikroorganizma doğadaki ve yapay sistemlerdeki biyofilm katmalarında yerleşme ve çoğalma özelliğine sahiptir. Doğal suların, şehir şebekesine verilmek üzere geçirdiği klorlama ve benzeri dezenfeksiyon işlemleri ile tam olarak yok edilemediklerinde, çok düşük konsantrasyonlarda olsa bile su şebekesine ve bina su tesisatlarına ulaşır; uygun şartları bulduklarında da yerleşir ve çoğalırlar.

Legionella bakterilerinin üremesini teşvik eden temel koşullar şunlardır:

Durgunluk

20° - 50°C arası sıcaklık

5.0 - 8.5 arası pH

Sediment (mikrofloranın üremesini teşvik eder)

Mikroflora organizmaları– Legionella’lara beslenme faktörlerini sağlayan algler, Flavobacteria, Pseudomonas, amipler ve protozoonlar.

Legionella bakterilerinin en yaygın kolonizasyon ortamları ise şu şekildedir:

Bina sıcak su sistemleri – Sıcak su tanklarında suyun sıcaklığını 60°C’nin altında ve son kullanma noktasında (duş vb.) akan suyun sıcaklığının 50°C’nin altında olması,

Bina soğuk su sistemi – İklim şartları nedeniyle veya sıcak su sistemi borularına yakın giden soğuk su borularının dolaylı ısınması sonucu tesisattaki suyun sıcaklığının genellikle 20 °C’nin üstünde olması,

Soğutma kuleleri, buhar kondansörleri ve sıvının buharlaşması mekanizması ile işleyen soğutucular,

Kaplıcalar, sıcak havuzlar,

Sulama havuzları, balık yetiştirme havuzları, dekoratif amaçlı havuz ve fıskiyeler,

Hastanelerdeki solunum terapi ekipmanları – Özellikle su haznelerinde çeşme suyu kullanıldığında bakterinin kolonize olma olasılığı artmaktadır,

Diş ünitlerinin su boruları – Su genellikle 20°C’nin üstündedir, bazıları hasta konforu açısından 37°C’ye kadar ısıtılıyor olabilir,

Çalışma güvenliği ile ilgili göz yıkama musluk ve duşlarının ve “fıskiye” tipi yangın söndürme sistemlerinin içinde kalan durgun su,

Diğer kaynaklar.

Legionella türlerinin insana bulaşmasında hemen her zaman çevresel bir rezervuarın rolü olduğundan, hastalık çevresel enfeksiyon olarak da tanımlanır. Eğer kontamine bir su kaynağı yoksa Lejyoner hastalığı gelişmez.

Lejyoner hastalığına yakalanma olasılığı, su kaynağının kolonizasyon düzeyi, maruz kalan kişinin duyarlılığı ve kontamine suya maruziyetin yoğunluğu ile ilgilidir.

Bakterinin bireye bulaşması ve akciğerlere ulaşmasında iki yol olduğu kabul edilir. Yaygın olarak kabul gören yol, solunum havasına çevresel kaynaklardan yayılan ve Legionella içeren su aerosollerinin solunmasıdır. Suyun bir kuvvet etkisi altında (soğutma-kulelerinin fanları, jakuzi ve duş başlıkları, sprey nemlendirme cihazları, dekoratif fıskiyeler...) aerosoller halinde havaya saçıldığı, Legionella içeren 5μm’den küçük aerosollerin solunum yolu ile alınarak alveollere ulaştıkları düşünülmektedir. Diğer önemli bulaşma yolu, Legionella içeren suyun aspirasyonu ya da orofarinkse yerleşmiş bakterinin solunum yollarına geçmesidir.

Bugüne kadar insandan insana bulaşma gösterilememiştir.